作者：馬成龍
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引言
線上診療、線上義診、在線問診、在線健康咨詢……，疫情讓互聯網醫院得到廣泛關注，對互聯網醫院的市場需求在疫情期間得到了釋放，國家亦接連出臺政策，對互聯網醫院的發展予以鼓勵和支持。作為關系國計民生的醫療行業，互聯網醫院的發展方向注定與政策導向保持一致。那么，究竟什么是互聯網醫院？如何申辦互聯網醫院？發展至今，互聯網醫院的監管體系又呈現何種面貌？本文將對此一一道來。
2020年伊始，因疫情影響，有相當一部分醫院的救治壓力負荷過重，部分患者亦因隔離在家而無法得到及時醫治，為此，線上就診/問診滿足了大量群眾的就醫需求。數據顯示，截至2020年8月初，微醫“新冠肺炎實時救助平臺”已集結全國醫生6.6萬余名，累計提供免費服務211.9萬人次，累計訪問量近1.5億次，單日最高訪問人次超過1100萬。春雨醫生數據亦顯示，截至2020年4月9日，有2.3萬名來自呼吸科、感染科、心理科在院醫生，為國內外患者提供了超過153萬人次的在線義診服務；其中，新增用戶占本次義診用戶總量的60%。［1］“互聯網醫院”，是指實體醫療機構自行或者與第三方機構合作搭建信息平臺，使用在本機構和其他醫療機構注冊的醫師開展互聯網診療活動；或第三方機構依托實體醫療機構獨立設置互聯網醫院開展互聯網診療活動。互聯網醫院能夠提供遠程會診、部分常見病、慢性病復診及在線處方、家庭醫生簽約等服務，而非僅僅是在線輕問診與健康咨詢服務。國內最早一批互聯網醫院出現在2014年至2015年，其中2015年12月7日由微醫與桐鄉市人民政府合作創建的烏鎮互聯網醫院開業，成為全國首家真正意義上的互聯網醫院。但此后，由于國家層面監管體系的缺失，互聯網醫院的定義、申辦和運營的條件一直不甚明朗，僅在政策較為開放和支持的特定省份得到發展。直到2018年7月17日，國家衛生健康委員會（“國家衛健委”）、國家中醫藥管理局發布《互聯網醫院管理辦法（試行）》，互聯網醫院在官方層面才有了明確定義和政策支持。自該份文件頒布至2020年6月30日，全國已有577家互聯網醫院。而因疫情影響和政策推動，僅2020年上半年，全國范圍內新建的互聯網醫院數量已達到207家。［2］互聯網醫療行業能夠得到快速發展，國家政策是重要驅動。2015年7月1日，國務院發布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》（國發〔2015〕40號），提出加快發展基于互聯網的醫療等新興服務，推廣在線醫療衛生新模式。2018年4月25日，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號），鼓勵發展“互聯網＋”醫療服務。2018年 7月 17 日，國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合發布《互聯網診療管理辦法（試行）》、《互聯網醫院管理辦法（試行）》、《遠程醫療服務管理規范（試行）》三項文件，分別對互聯網診療、互聯網醫院、遠程醫療服務的準入、執業規則、監督管理等內容做出規定。上述文件的發布，使得互聯網醫療的監管體系初見雛形，并促使行業步入快速發展和全面鋪開的階段。在此背景下，國家和各地又陸續出臺了一系列文件，指導和規范互聯網醫院的建設與運營。據統計，從2015年截至2020年6月30日，國家和地方共發布了126條互聯網醫院相關政策，覆蓋指導、監管和支付三大體系。從中央的頂層設計，到地方的實施細則和方案，互聯網醫院的監管體系得以搭建。［3］
1. 互聯網醫院的兩種申辦情形
根據相關政策要求和實踐操作，目前互聯網醫院的設立均需依托于實體醫院。根據醫師來源的不同，區分為應當設立和可以設立兩種情形：
2. 互聯網醫院的三種經營模式
根據參與方的不同，互聯網醫院主要有三種經營模式：
實體醫院自行設立互聯網醫院，即實體醫院自行搭建信息平臺，申請將互聯網醫院作為第二名稱。
在命名時，互聯網醫院的名稱應當包括“本機構名稱＋互聯網醫院”，比如“浙江大學第一附屬醫院互聯網醫院”。
此種模式下，實體醫院自行提供醫療服務，可以委托第三方為其提供信息技術服務，其實質是實體醫院將線下醫療服務延伸至線上，分散線下醫療服務體量，實體醫院是法律責任主體。
實體醫院與第三方合作設立互聯網醫院，即實體醫院和第三方合作搭建信息平臺，申請將互聯網醫院作為第二名稱。
在命名時，互聯網醫院的名稱應當包括“本機構名稱＋合作方識別名稱＋互聯網醫院”，比如“上海市徐匯區中心醫院貫眾互聯網醫院”。
此種模式下，第三方不僅提供信息技術支持服務，還參與互聯網醫院的后期運營，實體醫院的醫生資源和第三方的運營經驗相互結合，共同發揮優勢。不過，實體醫院仍是法律責任主體，實體醫院和第三方的權利、義務和責任則通過合作協議予以落實。
第三方主導設立互聯網醫院，即第三方建設其互聯網醫療平臺，以收購、設立民營醫院或者依托公立醫院等途徑取得醫療機構執業資質，再由醫生以多點執業的方式在平臺上提供互聯網診療服務。
在命名時，互聯網醫院的名稱應當包括“申請設置方識別名稱＋互聯網醫院”，比如“烏鎮互聯網醫院”。
此種模式下，互聯網醫院獨立作為法律責任主體。目前，采用此種模式的互聯網醫院主要為早期進入互聯網醫療領域并且具備一定實力的互聯網企業，如阿里健康、好大夫、丁香園等。
省級互聯網醫療服務監管平臺的建立，是各省份審批互聯網醫院的前提。互聯網醫院需接入此監管平臺，接受實時監管。目前仍有部分省份尚未建立該監管平臺，如北京市。互聯網醫院取得《醫療機構執業許可證》后，方可開展互聯網診療活動。此外，重慶、甘肅等省份均要求線下實體醫院須為二級及以上醫療機構。部分地區會在政策落地中排除不能申請設置互聯網醫院的相關責任主體，如上海和江西均規定不能獨立承擔民事責任的單位不得申請設置互聯網醫院。［4］首先，如果患者在實體醫院就診，則接診的醫師通過互聯網醫院邀請其他醫師進行會診時，會診醫師可以出具診斷意見并開具處方；如果患者未在實體醫院就診，則醫師只能通過互聯網醫院為部分常見病、慢性病患者提供復診服務。［5］其次，互聯網醫院應執行由國家或行業學協會制定的診療技術規范和操作規程。第三，互聯網醫院的診療科目，不能超出所依托的實體醫院診療科目范圍。最后，部分地區對于互聯網醫院從事的服務范圍有所限制，如上海和江西均明確規定互聯網醫院不得開展需要前往實體醫療機構進行體格檢查或通過醫療儀器設備輔助診斷的患者診療服務。就醫務人員而言，在互聯網醫院提供醫療服務的醫師、護士，應能通過國家醫師、護士電子注冊系統查詢到相關信息，互聯網醫院應當對醫務人員進行電子實名認證。對于醫師，須取得相應執業資質，在依托的實體醫院或其他醫院注冊，并具有3年以上獨立臨床工作經驗。互聯網醫院開設臨床科室的，則其對應的實體醫院臨床科室應至少有1名正高級、1名副高級職稱的執業醫師在本機構注冊。就藥師而言，互聯網醫院應安排專職藥師負責在線處方審核工作，確保業務時間至少有1名藥師在崗審核處方。如果藥師人力資源不足時，可以由具備資格的第三方機構藥師進行處方審核。
互聯網醫院開展互聯網診療活動時，應當按照《醫療機構病歷管理規定》和《電子病歷應用管理規范（試行）》等文件，為患者建立電子病歷，并按照規定進行管理。患者可以在線查詢相關病歷資料。目前，互聯網醫院的醫師可以在線開具處方，但仍需遵守下列條件：在線開具處方前，醫師應掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷的疾病在線開具處方。
在線處方須有醫師電子簽名。處方經藥師審核合格后方可生效。
互聯網上不能開具麻醉藥品、精神類藥品處方以及其他用藥風險較高、有其他特殊管理規定的藥品處方。
為低齡兒童（6歲以下）開具互聯網兒童用藥處方時，應當確定患兒有監護人和相關專業醫師陪伴。
互聯網醫院在運營過程中會涉及收集、存儲、傳輸、使用大量患者個人信息和醫療數據。對此，互聯網醫院信息系統需實施第三級信息安全等級保護，確保數據安全。互聯網醫院不得非法買賣、泄露患者信息，否則將承擔行政和民事責任。為了保障互聯網醫院的運營能力，《互聯網醫院管理辦法（試行）》所附的《互聯網醫院基本標準（試行）》亦對互聯網醫院的房屋和設備設施和規章制度等方面提出了一定的建設標準和要求。縱觀我國互聯網醫院的建設歷程，經歷了互聯網企業的早期探索、國家政策的及時引導、實體醫院的逐步參與等多個階段。尤其是疫情期間，接踵而至的政策紅利讓互聯網醫院得到更大范圍的支持，并在快速發展中始終保持著有條不紊的秩序。2020年2月28日，國家醫保局、國家衛健委發布《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網＋”醫保服務的指導意見》，明確提出“將符合條件的‘互聯網＋’醫療服務費用納入醫保支付范圍”。2020年6月28日，國家衛健委辦公廳發布《關于做好信息化支撐常態化疫情防控工作的通知》（國衛辦規劃函〔2020〕506號），支持構建“醫聯體式”的互聯網醫院格局，探索構建患者主導的醫療數據共享機制。2020年8月1日，國家衛健委、國家中醫藥管理局發布《醫療聯合體管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2020〕13號），提出利用互聯網診療、遠程醫療服務等方式，推進建設醫聯體。在政府部門的大力支持下，我們相信互聯網醫院將繼續在分級診療、醫保支付、數據共享、醫聯體建設等方面，探索、培育和發展新的運營模式，從而實現互聯網與醫療的長足融合與發展。
[1]《疫情掀起互聯網醫院建設熱潮：實體醫院紛紛“觸網”與互聯網公司PK勝算幾何？》，https://www.chinatimes.net.cn/article/99151.html
[2] 動脈網、蛋殼研究院《2020年互聯網醫院報告》
[3] 動脈網、蛋殼研究院《2020年互聯網醫院報告》
[4]詳見《上海市互聯網醫院管理辦法》第8條、《江西省互聯網醫院管理辦法（試行）》第16條。
[5]中央層面未統一規定何為“復診”，《海南省互聯網醫院管理辦法（試行）》第36條規定了“開展復診”的條件，《安徽省互聯網醫院管理辦法（試行）》第23條、《河北省互聯網醫院管理辦法實施細則（試行）》第23條均對“復診”的概念進行了界定。此外，《深圳市醫療保障局、深圳市衛生健康委員會關于支持互聯網醫療機構開展門診慢性病特定病復診有關措施的通知》附件列明了“線上復診慢性疾病特定病范圍”。《上海市互聯網醫院管理辦法》第29條則要求患者需提供2個月內實體醫療機構診斷為某種或某幾種常見病、慢性病的就診病歷資料。
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